صرع در بارداری

موضوع:نکات آموزشی برای کنترل صرع در بارداری

نویسنده: نسیم محمدیان(  MOHAMMADIANNASIM@YAHOO.COM)

صرع یکی از شایع ترین اختلالات نورولوژیک تهدید کننده ی حیات بوده وحدود50 میلیون نفر در جهان به آن مبتلا هستند که30 درصد آنها باوجود درمان دارویی هم،حملات تشنج را تجربه می کنند.عدم درمان صرع ریسک مرگ ومیر قابل توجهی را به همراه داشته(0.1-1درصد) واگر در بارداری اتفاق بیفتد،یک عامل خطر برای جنین محسوب می شود(از جمله ی آنها می توان نارس بودن ،وزن کم حین تولد،تاخیر دررشد ومرگ نوزاد را نام برد).هدف از درمان صرع در بارداری ، بهترین کنترل ممکن حملات تشنج  با کمترین عارضه ی جانبی برای مادر و فرزند می باشد.خوشبختانه حدود 90 درصد اززنان مبتلا به صرع ،بارداری بدون مشکلی را سپری می کنند و فرزندان سالمی به دنیا می آورند اما ممکن است ریسک نقص های تکاملی درجنین آنها بیش از سایرین باشد و عوامل زیادی در آن دخیل بوده که باید مورد توجه قرار گرفته و آموزش های لازم درباره ی آن به مادر داده شود.

اگر خانمی در سن باروری است و تمایل به بارداری ندارد،استفاده از IUD,LNG_IUSومدروکسی پروژسترون استات روش های پیشگیری قابل اعتمادی هستند.قرص های پیش گیری ترکیبی ،قرص های  حاوی پروژسترون  ، چسب های پوستی و حلقه های واژینال می توانند توسط داروهایی مانند کاربامازپین،فنی تو یین، فنوباربیتال ،پریمیدون ، اکسی کاربامازپین ، توپیرامات و اسلی کاربامازپین تحت تاثیر قرار گرفته و راه های قابل اعتمادی برای پیش گیری نیستند. تمام روش های پیشگیری در مصرف کنندگان والپروات سدیم ،لووتیراستام ،گاباپنتین ،ویگاباترین ،تیاگابین و پره گابالین قابل استفاده می باشند. یکی از آموزش های لازم این است که باید تاکید شود درصورت اطلاع از بارداری هرگز نباید داروی ضد صرع قطع گردد بلکه برای تنظیم دز و نوع دارو به علت اثرات تراتوژنیک بعضی از آنها ،باید به پزشک متخصص مراجعه نمایند.

پیش بینی اینکه حاملگی روی صرع چه اثری دارد مشکل است. در بعضی از خانم ها ،حملات تشنج بدون تغییر(بیش از 70 درصد حاملگی بدون تغییر در حملات را تجربه می کنند) و در برخی باحاملگی بدتر می شود.زیرا حاملگی فرد را از لحاظ جسمی و روانی تحت استرس قرار می دهد.پس تعداد دفعات تشنج وشدت آن میتواند با حاملگی بیشتر شود.عوارض احتمالی برای زنان مبتلا به صرع در بارداری عبارت است از :زایمان زودرس ،پره اکلامپسی ، فشارخون بارداری ، سزارین و خونریزی پس از زایمان وهمچنین، خطرمرگ ومیر این مادران10 برابر بیشتر از جمعیت عادی می باشد.

مراقبت های حین بارداری:

آنومالی های جنینی ،خصوصا نقایص قلبی و عصبی باید بین هفته های 18-20 بارداری شناسایی شوند.تعداد دفعات سونوگرافی در مادران باردار مبتلا به صرع بیش تر از سایرین می باشد.اسکن های سریال برای ارزیابی سن جنین و برنامه ریزی برای استفاده از داروی ضد صرع ضروری است. استفاده از کاردیوتوکوگرافی در این افراد به صورت روتین انجام نمی شود.اندازه گیری سطح پلاسمایی داروهای ضد صرع الزامی نیست البته ممکن است بر حسب شرایط تغییر کند. بعضی از داروها دارای پتانسیل تراتوژنیک بالاتری نسبت به سایرین می باشند و خواص پیچیده ای دارند که در طول بارداری تغییر می کند.استفاده از داروهای ضد صرع با افزایش ناهنجاری های مادرزادی(spina bifida ، شکاف کام ،مشکلات قلبی و مشکلات پیشرفته تر از جمله عدم تکامل مغز و اختلال در تکلم وحافظه)،عقب ماندگی ذهنی ،کاهش رشدداخل رحمی و در دراز مدت بااختلالات شناختی-رفتاری در نوزاد همراه است.نوزادان متولد شده از مادران دارای صرع با خطر نمره ی آپگار پایین ،وزن کم هنگام تولد (کمتر از2500 کیلوگرم)و رشد کم نسبت به سن جنینی را دارا هستند.تداخل رشد داخل رحمی به خصوص با مصرف سدیم والپروات ،توپیرامات و درمان چند دارویی مطرح می باشد.والپروات سدیم نسبت به بقیه ی داروها شانس آسیب بیشتری برای نوزاددارد.بنابراین خانم هایی که در سن باروری هستند ،نباید بدون استفاده از وسایل پیشگیری آن را مصرف کنند زیرا در صورت حاملگی ناخواسته ،عوارض زیادی از جمله تاثیرات منفی بر روی رشد عصبی بر جای می گذارد و در این زمینه باید آگاهی های لازم به افراد توسط پزشک داده شود.به نظر می رسد در محیط داخل رحمی ،تماس با کاربامازپین ولاموتریژین اثرات نامطلوبی بر روی شد عصبی نمی گذارد اما این ریسک تا حدی برای فنی تو ئین و لووتیراستام وجود دارد.پس بهترین روش درمان ضد صرع در طول بارداری ،درمان تک دارویی با حداقل دزو کمترین اثر تراتوژنیک ممکن می باشد.هم چنین استفاده از 5mg فولیک اسید به صورت روزانه تا سه ماهه ی اول برای جلوگیری از نقایص قلبی ضروری است.اگر حاملگی ناخواسته اتفاق افتاد،ابتدا فولیک اسید را باید با دز 400 میکروگرم باید شروع نمود و سپس با دز mg5 ادامه داد.

مراقبت های حین زایمان:

در خانم های مبتلا به صرعی که در معرض زایمان زودرس قرار دارند،استفاده از دز 2 برابر کورتیکواسترویید ها به صورت پروفیلاکسی برای جلوگیری از سندروم زجر تنفسی ضروری نمی باشد.بسته به وجود یا عدم وجود ریسک تشنج ،پزشک تصمیم می گیرد که آیا بیمار باید در بخش مراقبت های ویژه بستری شود یا خیر.در طول بستری در بیمارستان و زایمان ،داروها ی ضد صرع باید مثل همیشه مصرف شوند واگر از راه خوراکی قابل تحمل نیستند باید به صورت وریدی مورد استفاده قرار گیرند وهیچ کنترااندیکاسیونی برای درمان دارویی ضد صرع حین زایمان وجود ندارد.حملات تشنج حین زایمان باید به سرعت خاتمه یابند تا از هیپوکسی و اسیدوز در جنین و هایپوکسی در مادر جلوگیری شود.در این موارد ،بنزودیازپین ها خط اول درمان می باشند.بنزودیازپین های طولانی اثر مانند clobazam  در صورت بالا بودن ریسک تشنج حین زایمان استفاده می شوند.مانیتورینگ جنین در خانم های با ریسک تشنج زیاد چه در طول بارداری و چه در حین زایمان ضروری است.استفاده از داروهای بیهوشی مناسب با دز کافی می تواند حداقل ریسک برای تشنج ،بی خوابی ، استرس و دهیدراسیون را فراهم آورد.بهترین روش های بیهوشی در این افراد TENS,NO,ENTONOX وبی حسی موضعی می باشد.پتدین در این افراد باید بااحتیاط مصرف شود و دیامورفین بهتر از پتدین می باشد.همه ی نوزادانی که از خانم هایی که داروی ضد صرع مصرف می کردند متولد می شوند ،باید 1mg ویتامین k داخل عضلانی برای جلوگیری از خونریزی دریافت کنند.زایمان در آب بیشتر برای خانم های مبتلا به صرعی که بدون مصرف دارو بیماریشان کنترل شده است توصیه می شود.

مراقبت های پس از زایمان:

خانم های مبتلا به صرع و مراقبین آنها باید نسبت به شانس حمله ی تشنج پس از زایمان آگاهی داشته باشند زیرا با وجودیکه احتمال آن خیلی اندک می باشد اما نسبت به طول بارداری شانس بیشتری برای آن وجود داردو مادرباید از لحاظ استرس ،درد و بی خوابی مورد حمایت قرار گیرد و در اتاق مجزایی بستری شود.پس از زایمان هم باید مصرف داروهای ضد صرع ادامه یابد ودر صورت افزایش یافتن دز مصرفی در طول بارداری ِ،باید 10 روز پس از آن دز مورد استفاده برای جلوگیری از سمیت تنظیم شود.هم چنین نوزاد آنها نیز چون در محیط داخل رحمی در معرض اثرات این داروها بوده است باید مورد بررسی قرار گیرد.مادرانی که این داروها را مصرف می کردند باید به شیردهی تشویق شوند زیرا طبق مطالعات اخیر مصرف داروهای ضد صرع درشیردهی ،در ایجاد اختلالات شناختی در کودکان نقشی ندارد. شواهد کافی برای مصرف ویتامین k  در جلوگیری از خونریزی پس از زایمان وجودندارد.افسردگی پس از زایمان در بیماران مبتلا به صرع نسبت به جمعیت عادی از شیوع بالاتری برخوردار بوده و این یک زنگ خطر برای متخصصان روانپزشک و زنان وزایمان برای اقدامات زودرس وپیش گیری کننده برای کاهش عوارض جدی آن می باشد.پس به طور کلی توصیه ها و دستورالعمل های ما باید شامل برنامه های آموزشی لازم در جهت آگاهی در مورد تغذیه ،مراقبت از نوزاد ،چگونگی کنترل صرع،میزان و نوع داروهای مصرفی ،روش های جلوگیری و…در سه سطح قبل از بارداری ،حین زایمان و پس از زایمان باشد.

 

REFRENCES:

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg68_epilepsy.pdf

https://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/epilepsy-pregnant/

Leach JP, Smith PE, Craig J, Bagary M, Cavanagh D, Duncan S, Kelso AR, Marson AG, McCorry D, Nashef L, Nelson-Piercy C. Epilepsy and Pregnancy: For healthy pregnancies and happy outcomes. Suggestions for service improvements from the Multispecialty UK Epilepsy Mortality Group. Seizure. 2017 Aug 1;50:67-72.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4784252/

https://www.ean.org/amsterdam2017/fileadmin/user_upload/TC07_04_Sabers.pdf

https://jmg.bmj.com/content/39/4/248

نویسنده :
آخرین نوشته های وبلاگ

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

این فیلد را پر کنید
این فیلد را پر کنید
لطفاً یک نشانی ایمیل معتبر بنویسید.
برای ادامه، شما باید با قوانین موافقت کنید

فهرست